Rehabilitace » Rehabilitace dospělých

Rehabilitace dospělých

Lymfodrenáž

Lymfedém

Slovo edém je odvozeno z řeckého slova OIDAO, což znamená otékati, natékati. Otok mízního původu se nazývá lymfedém. Otok se může objevit prakticky kdekoliv na těle, ale nejčastěji postihuje horní a dolní končetiny.

Lymfedém je onemocněním celoživotním a přináší pacientovi jak fyzickou tak i psychickou zátěž. Pokud otok není léčen nebo je léčen nesprávně, může vést k invalidizaci a ke snížení kvality života. Léčba lymfedému musí být důsledná a trvalá. Terapie vyžaduje aktivní přístup, spolupráci a obrovskou trpělivost nemocného.

Primární a sekundární lymfedém

Mízní - lymfatický systém, je složen z mízních cév a mízních uzlin. Úkolem mízních cév je odvádět část tkáňové tekutiny zpět do krevního oběhu. Mízní uzliny fungují jako filtr a odstraňují z mízy bakterie a odumřelé buňky. Nejvíce mízních uzlin je na krku, pod dolní čelistí, v podpažních jamkách, v tříslech a v dutině břišní. Pokud mízní systém není schopen v dostatečné míře odvádět stále se tvořící tkáňový mok, projeví se nahromadění tekutiny v podkoží otokem – lymfedémem.

Nedostatečnost mízního systému může být způsobena vrozenou absenci mízních cév nebo mízních uzlin – hovoříme o primárním lymfedému. Při poškození mízního systému např. úrazem, operací, nádorem apod. hovoříme o sekundárním lymfedému.

Primární lymfedém

Je způsoben primární patologickou změnou na mízním systému. Příčinou je vývojová porucha, kdy dojde k nedokonalému vývoji mízních cév nebo mízních uzlin. Takto postižen mízní systém může po určitou dobu zvládat běžnou zátěž a končetiny ještě neotékají. Jedná se o tzv. latentní stádium, které může být i poměrně dlouhé. Pokud dojde k většímu zatížení mízního systému např. velká tělesná námaha, hormonální změny, těhotenství, infekce, dočasné vyřazení končetiny z funkce např. sádrovou fixací, nezvládne primárně méněcenný mízní systém tuto zátěž a objeví se otoky končetin. Jedná se o tzv. klinickou manifestaci.

Primární lymfedém se objevuje spontánně hlavně na dolních končetinách. Z počátku v oblasti nártů, kotníků a postupně se šíří směrem nahoru. Může vzniknout v každém věku na obou dolních končetinách zároveň, ale může být i jednostranný. Vzniká pozvolna, je patrný obvykle navečer, zvláště po zátěži končetin a zpočátku do rána mizí. Postupem doby se však stává trvalým.

Sekundární lymfedém

Sekundární lymfedém postihuje téměř vždy jen jednu končetinu, začíná pod místem blokády a rychle se šíří směrem dolů. Vzniká jako důsledek patologického procesu, který má původ mimo vlastní mízní systém např. úraz, infekce, operace, ozáření, ale který často vede k částečné nebo úplné blokádě mízního řečiště.

Vznik sekundárního lymfedému u onkologických pacientů je závislý na rozsahu operačního výkonu, na lokálním poškození mízního systému, na počtu odstraněných mízních uzlin, na dávce záření, na kompenzačních mechanismech organismu, na věku a tělesné hmotnosti pacienta.

Otoky jiného původu

Lymfedém by neměl být zaměňován s otoky jiného původu např. žilního. Na druhé straně neléčená žilní nedostatečnost může dospět do smíšené formy otoku mízního a žilního. Léčba je stejná jako při lymfedému.

Otoky dolních končetin jsou přítomny také při mnohých interních onemocněních např. onemocnění srdce, ledvin, štítné žlázy apod. Od lymfedému je lze odlišit na základě klinického obrazu, anamnézy a výsledků vyšetření. Jejich léčba je odlišná.

Komplexní léčba lymfedému

Neočekávejte ústup otoku ze dne na den. Onemocnění mízního systému vyžaduje pravidelnou každodenní a dlouhodobou léčbu. Má-li být léčba úspěšná, vyžaduje aktivní spolupráci nemocného.

Komplexní terapie lymfedému zahrnuje manuální lymfodrenáž, kompresivní terapii - bandážování, přístrojovou intermitentní presoterapii, pravidelné antiedematozní cvičení, popř. další fyzikální metody.

Manuální lymfodrenáž

Je speciální technika, která podporuje - stimuluje oslabený nebo genetický poškozený mízní oběh a napomáhá odtoku mízy - lymfy z končetiny. Vháněním stagnující tekutiny z bezchlopňového mízního systému do chlopňového mízního systému lze dosáhnout odsunu přebytečné tekutiny z podkoží. Chlopně zabraňují zpětnému toku lymfy.

Manuální lymfodrenáž je zcela odlišná od klasické masáže! Ovlivňuje přesně daným tlakem pouze kůži a podkoží na rozdíl od masáže, která svým účinkem ovlivňuje hlouběji uložené svaly. Cílem hmatové techniky manuální lymfodrenáže je především podpora odtoku (drenáže) lymfy z tkání bez současného posilování přítoku krve. Nezanedbatelným vedlejším účinkem lymfodrenáže je její sedativní a analgetický účinek. Toho se využívá např. při migrenózních bolestech hlavy. Své místo v dnešní době plastických operací a zdokonalování zevnějšku má manuální lymfodrenáž i v kosmetice.

Manuální lymfodrenáž je nedílnou součástí léčby otoku. V rámci intenzivní léčby otoku by se měla provádět denně po dobu 4 - 6 týdnů. Lymfodrenáže lze provádět tehdy, je-li vyléčeno infekční onemocnění a případné nádorové onemocnění musí být bez známek aktivity.

Lymfodrenáž je prováděna jen speciálně vyučenými terapeuty.

Kompresivní terapie

Základním léčebným opatřením je zevní komprese, které docílíme nošením zdravotních punčoch, pažních návleků či bandážováním končetiny. Zevní komprese snižuje tvorbu mízy, zvyšuje její odtok, normalizuje zpětnou dopravu krve a zmenšuje objem končetiny. Vhodná a důsledná zevní komprese může zabránit vzniku a rozvoji mízního otoku, při léčbě udrží zmenšený objem končetiny a stabilizuje její stav.

Na začátku léčby se většinou používají obinadla, která se lépe přizpůsobují změnám objemu končetiny a v rámci intenzivní léčby lze obinadla s krátkým tahem použít i na noc. Největší úbytek objemu končetiny můžeme očekávat během prvních 7-10 dnů.

V závislosti na objemu končetiny jsou pro bandáže dolních končetin nejvhodnější obinadla o šířce 8 cm nebo 10 cm, na horní končetinu použijeme obinadla šířky 6 cm a 8 cm. Na bandáže prstů používáme obinadla šířky 1,5 – 3,5 cm. Kompresivní obvaz by se měl přikládat ráno, nejlépe hned po provedené lymfodrenáži končetiny. Končetiny se obvazují vždy celé, od prstů, aby se stagnující míza vytlačovala pouze směrem nahoru. Tlak, který obinadlo vyvíjí, by měl být nejsilnější v oblasti kotníku a směrem ke kolenou by měl polevovat. Obvaz drží lépe, pokud se přes hlavní obinadlo přiloží v protiběžném směru obinadlo druhé.

Účinný kompresivní obvaz musí končetinu velmi pevně obepínat, protože jedině míznice komprimované při svalové kontrakci zajistí dostatečnou drenáž. Dobře přiložený obvaz by měl poskytovat pocit bezpečné opory a pocit tíhy v končetině by měl ustoupit. Nestane-li se tak nebo se objeví nová bolest, je nutno obvaz sejmout a přiložit znovu. U lymfedému je výhodné používat pěnové podložky – inleje. Ty se používají do míst, která jsou prohloubená a působení tlaku je tak zde omezené nebo na místa, kde je otok nejvýraznější a kde chceme tlak zesílit.

Čím méně je obvazový materiál poddajný, tím silnější je tlak, kterým na tkáň působí. Velký tlak vyvíjejí obinadla s krátkým tahem např. IDEAL, IDEALFLEX, IDEALAST-HAFT nebo PUTTER, která jsou k bandážím u mízních otoků nejvhodnější. Tato obinadla mohou zůstat naložená i přes noc a mohou zůstat na končetině až 3 dny. Obinadla s krátkým tahem jsou málo pružná, a proto je musíme bez obav při nakládání více utáhnout, aby nesjížděla.

Největší tažnost ze všech obvazových materiálů vykazují obinadla s dlouhým tahem, jako např. IDEALTEX. Dobře se přizpůsobují tvaru nohy a neomezují končetiny v pohybu, takže jsou vhodná např. pro sportovce. Nehodí se však na noc a při delším odpočinku musíme obinadla s dlouhým tahem vždy sejmout.

Při stabilizaci otoku používáme zdravotní punčochy a pažní návleky. Musí mít přiměřenou kompresi, musí vyhovovat střihem a nesmí končetinu zaškrcovat. Zdravotní návleky se vyrábějí ve čtyřech kompresivních třídách (KT). Velikost návleku se vybírá podle obvodů končetin změřených ráno a podle tabulek jednotlivých výrobců. Obvody se měří na předem daných - konstantních místech.Většina zdravotních návleků je vhodná jen pro chodící pacienty. Na noc nebo při delším odpočinku je nutné návleky svlékat. Pokud návlek ztratí pružnost, je nutné jej vyměnit. Výběr typu návleku, kompresivní třídy i velikosti nechejte na svém ošetřujícím lékaři

Tlaková segmentální masáž – pressoterapie

Jedná se o léčebný postup, při kterém dochází k cyklické kompresi končetiny drenážním návlekem. Návlek se skládá z několika komor, které se postupně plní vzduchem a naráz se vyprazdňují. Při startovacím programu se nafukují komory z centra k periférii, při vlastní drenáži dochází k nafukování komor z periférie do centra. Pressoterapii musí předcházet manuální lymfodrenáž. Podmínkou aplikace je nepřítomnost infekčního onemocnění a je nutná klidová fáze nádorového onemocnění. Existují profesionální přístroje pro odborná zdravotnická zařízení i pro domácí léčbu.

Lehká tělesná cvičení

Jsou důležitou součástí komplexní léčby u lymfedému končetin. Svaly kontrahované při cvičení stlačují stěny mízních cév a zlepšují lymfatickou drenáž. Pravidelně provádějte lehká tělesná cvičení – procházky, plavání, gymnastika, krátký běh, jízda na kole apod.

Účinek cviků zvýšíte, cvičíte-li se zevní kompresí. Všechny cviky provádějte zdravou i nemocnou končetinou. Začíná se cvičit zdravou končetinou. Pohyby musí být volné, dotahované do plného rozsahu. Cvičení je výhodné prokládat lokalizovaným dýcháním. Každému cviku věnujte 3-5 minut.

Velkou pomoc pro pacienty s lymfedémem je cvičení ve vodě. Voda musí dosahovat výšky hrudníku a teplota se pohybuje okolo 25 °C. Takovéto cvičení se nazývá aqua terapie. Plavání, aqua terapie spojená s chůzi ve vodě, vodní jogging jsou výborným doplňkem pohybové terapie na suchu. Cvičení ve vodě docení hlavně ti pacienti, kteří obtížně ovládají končetinu na suchu. Tito pacienti mohou ve vodním prostředí vykonávat cvičení v delším časovém úseku, daleko snadněji, volněji a s menší námahou. Tento druh cvičení má díky fyzikálnímu efektu, kdy se přímo úměrně s výškou vody stupňuje hydrostatický tlak, velký pozitivní vliv na psychiku nemocného. Dalším kladným psychologickým aspektem je kompresivní vliv hydrostatického tlaku během cvičení ve vodě. Tento efekt má takový vliv na končetiny, že nemusí být nošen elastický rukáv či nohavice, jako je tomu při cvičení na suchu.

Cvičení vždy přizpůsobte svému aktuálnímu celkovému zdravotnímu stavu nebo se poraďte s lékařem.

Doporučení

Polohujte končetiny! Zvýšená poloha končetin v době odpočinku napomáhá odtoku mízy. Při otoku horní končetiny použijte závěs na ruku.
Nepřetěžujte končetiny! dlouhým stáním, dlouhými pochody, dlouhodobým sezením. Nenoste těžké břemena. Zvýšená zátěž končetin vede ke zvýšené tvorbě mízy.
Co dělat během dlouhé cesty? Neobouvejte si na cestu těsné boty, které by Vás mohly tlačit. Vezměte si s sebou vzdušné přezůvky, do kterých se můžete během cesty přezout a udělat si pohodlí. Na cestu letadlem si vždy navlékněte zdravotní návlek a při dlouhých letech ještě přes něj naložte bandáž Během cesty se opakovaně pohybujte. Alespoň jednou za 2 hodiny se dle možnosti projděte a protáhněte. Účinné je pravidelné cvičení nohama vsedě – opakovaně ohýbejte a narovnávejte nohy v kolenou, kružte kotníky, skrčujte prsty.
Zabraňte drobným poraněním! Oděrkám, otlakům, popáleninám, bodnutí hmyzem, protože tato poranění mohou být vstupní bránou infekce. Otokem postižená končetina je náchylná k infekcím. Infekce mohou následně zhoršit otok. Při práci v domácnosti nebo na zahradě používejte ochranné rukavice.
Buďte opatrní při provádění manikúry a pedikúry! Udržujte kůži končetin v čistotě a suchu, zvláště meziprstní prostory a kožní záhyby.Vzniklá infekce musí být vždy léčena pod vedením lékaře.
Nevystavujte postiženou končetinu nadměrné teplotě! Nedoporučuji se horké koupele, sauna, opalování. Vysoká teplota výrazně zvyšuje tvorbu mízy.
Nikdy nesmí být do postižené končetiny aplikována injekce a nesmí být na ní měřen krevní tlak.
Na oteklé končetině nenoste příliš těsné šperky.
K odstranění chloupků používejte raději elektrický strojek, kterým se neporaníte.
Nenoste příliš těsný oděv. Punčochy nebo ponožky by nemněly končetinu zaškrcovat.
Udržování přiměřené tělesné váhy je nezbytné! Při nadváze dochází k vyššímu zatížení mízního oběhu. Jezte pestrou stravu. Méně solte. Žádná zvláštní dietní opatření nejsou nutná.
Při zhoršení otoku či jiné změně stavu končetiny ihned vyhledejte lékařskou pomoc.
Léčbu lze doplnit užíváním léků, které mají lymfotonický a lymfokinetický účinek. Nelze jim však přisuzovat zázračnou moc. Léky na odvodnění nejsou k léčbě lymfedému končetin vhodné.

Manuální lymfodrenáž při bolestech hlavy

Nezanedbatelným vedlejším efektem manuální lymfodrenáže je její zklidňující a protibolestivý účinek. Toho lze využít při terapii migrenózních stavů. Odstraněním otoků a odplavením mediátorů bolesti, dochází ke zmírnění svalových spasmů a následné úlevě od bolestí.

Terapie pomoci lymfodrenáže je možná nejen při záchvatu, ale i v intervalech mezi nimi. Antiedematózní účinek nastupuje pouze během migrenózního záchvatu bolesti. Provádění v době mezi záchvaty má vliv na snížení jejich četností.

Při psychickém vypětí můžeme použít manuální lymfodrenáž se stejným efektem jako při migréně.

Manuální lymfodrenáž při bolestech hlavy se provádí a 40 min.

Použitá literatura: autor, název.

MUDr. M. Bechyně, CSc., Mgr. R. Bechyňová, Mízní otok – lymfedém, komplexní terapie

Hartmann – Rico, Praktické rady pro pacienty – Mízní otoky končetin, odborný rádce

MUDr. Jiří Matuška, farmaceutická společnost Servier – propagační materiály